Comparar dos seguros de salud: cuadro médico, copago y carencias
Un seguro de salud no se compara por la prima. Cuadro médico, copagos, carencias y límites anuales: cómo mirar dos pólizas y ver cuál te sirve.
Dos presupuestos de salud encima de la mesa. Uno cuesta bastante menos que el otro y, sobre el papel, los dos dicen cubrir lo mismo. La pregunta que nos hacen siempre es la misma: ¿por qué esa diferencia? La respuesta corta es que casi nunca cubren lo mismo. La larga es que, aunque lo cubrieran, la prima no es el precio real de la póliza.
El cuadro médico es la póliza
En una modalidad de asistencia sanitaria, lo que compras no es una cobertura abstracta: es una lista de profesionales y centros concretos. Si el especialista que necesitas no está en esa lista, la cobertura existe sobre el papel y no en tu vida.
Cómo se revisa, en cinco minutos:
- Escribe los nombres reales que usarías: tu pediatra, el traumatólogo al que ya has ido, la clínica donde te harían una resonancia, el hospital donde querrías ingresar.
- Búscalos uno a uno en el cuadro de cada compañía, filtrando por tu municipio, no por provincia.
- Mira el hospital de referencia. Una póliza puede tener veinte especialistas cerca y derivarte a un centro que no te convence.
En Canarias hay un matiz que no aparece en ningún comparador: la red es densa en Gran Canaria y Tenerife, y más corta en el resto de islas. Si vives en Lanzarote, Fuerteventura, La Palma, La Gomera o El Hierro, la pregunta clave es qué pruebas y qué cirugías obligan a desplazarse a una isla capitalina, y si la póliza cubre —y en qué condiciones— ese desplazamiento. Pregúntalo por escrito antes de firmar.
Y ojo: el cuadro médico puede cambiar durante la vida del contrato. Ninguna compañía garantiza que un profesional siga en su red el año que viene, así que pesa más la densidad de la red en tu zona que un nombre concreto.
El copago cambia el precio real
El copago es una cantidad fija que pagas por cada acto médico: consulta, urgencia, prueba diagnóstica. Las modalidades con copago llevan prima más baja; las que no lo tienen, más alta. Cuál conviene depende de una sola variable: cuántas veces vas al médico al año.
Un ejemplo con cifras redondas, solo para ilustrar el mecanismo:
| Póliza A (sin copago) | Póliza B (con copago) | |
|---|---|---|
| Prima anual | 780 € | 480 € |
| Copago por acto | 0 € | 12 € |
| Coste con 6 actos/año | 780 € | 552 € |
| Coste con 15 actos/año | 780 € | 660 € |
| Coste con 30 actos/año | 780 € | 840 € |
El punto de equilibrio de este ejemplo está en 25 actos al año. Por debajo, gana la barata; por encima, la cara. Antes de decidir, cuenta las veces que fuiste el año pasado y súmale lo previsible: un embarazo, una rehabilitación, un hijo pequeño o una patología crónica disparan ese número.
Dos detalles que marcan la diferencia entre dos pólizas con copago: si el importe es distinto por tipo de acto (suele serlo: urgencias y pruebas de alta tecnología pagan más que una consulta) y si existe un tope anual de copagos. Preguntar si ese tope existe, y a cuánto está, sale a cuenta.
Carencias y preexistencias: lo que no tienes el primer día
La carencia es el tiempo que debe transcurrir desde el alta hasta que una cobertura está operativa. Varía por compañía y por modalidad, pero el patrón se repite: medicina general y especialidades básicas suelen entrar de inmediato o casi; las pruebas de alta tecnología, la hospitalización y la cirugía llevan carencia; y el parto es siempre la más larga, de varios meses. Si estás planificando un embarazo o una intervención, esto no es un detalle: es el criterio de decisión.
Las preexistencias van por otro camino. Al contratar rellenas un cuestionario de salud, y ahí no se improvisa. El artículo 10 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro obliga a declarar lo que la aseguradora pregunta; si hay reserva o inexactitud, la prestación puede reducirse en proporción y, mediando dolo o culpa grave, la aseguradora queda liberada de pagar. Traducido: ocultar una dolencia no te ahorra dinero, te compra un problema para el día del ingreso. Declárala y que te digan por escrito si queda excluida, si entra con sobreprima o si entra sin más.
Los límites anuales y la renovación
Muchas discusiones nacen aquí. Una póliza puede incluir psicología, fisioterapia o logopedia… y limitarlas a un número de sesiones al año. La cobertura dental suele ser una franquicia con tarifa reducida, no un tratamiento gratuito.
Añade la variable tiempo. Estas pólizas son anuales renovables y la prima sube con la edad. Cambiar de compañía a los 55 o 60 implica volver a pasar el cuestionario y volver a cumplir carencias, así que la antigüedad tiene un valor real que no aparece en ningún presupuesto. Compara pensando en cinco años, no en el primer recibo.
Cómo comparar de verdad, en orden
- Cuadro médico con tus nombres y tu municipio.
- Modalidad: cuadro cerrado, reembolso (libre elección con devolución de un porcentaje y topes) o mixta.
- Copago: importe por tipo de acto y tope anual, aplicado a tu uso previsto.
- Carencias, cruzadas con lo que sabes que vas a necesitar en doce meses.
- Límites por prestación, que es donde vive la letra pequeña.
- Preexistencias declaradas y respuesta por escrito.
- Prima. La última, no la primera.
Dónde entra un corredor
Un corredor de seguros trabaja con un análisis objetivo sobre una pluralidad de contratos y tiene, por el RD-ley 3/2020 de distribución de seguros, el deber de asesorarte según tus necesidades reales. En salud eso significa algo muy concreto: sentarse con tu historial de uso, tu isla y tus planes de los próximos meses, y poner las condiciones particulares de cada opción una al lado de otra. No los folletos: las condiciones.
También significa acompañarte después, cuando hay que discutir una autorización o entender por qué te han derivado a otro centro. Para autónomos y pymes hay además una vía que a menudo se pasa por alto: las pólizas colectivas dentro de un programa de seguros de empresa, con condiciones distintas a las de una contratación individual.
Si tienes dos presupuestos delante y no sabes cuál te conviene, o quieres revisar el seguro de salud que ya tienes, mándanos las condiciones y te decimos qué diferencias hay de verdad entre uno y otro.